Circoncisione. Dalla selce al bisturi  
Araba Fenice, 2009

La storia della circoncisione offre in modo paradigmatico una prospettiva sugli stretti rapporti tra cultura e biologia, tra società e natura, “acciaio e carne” come li ha definiti Robert Darby e dimostra come l’evoluzione della circoncisione intersechi inevitabilmente la storia della sessualità umana.

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Con il termine circoncisione ( dal lat. circum , intorno, e caedere , tagliare) si intende, in senso stretto, l’escissione parziale o totale del prepuzio nel maschio. Con accezione più ampia il termine si riferisce ad una vasta gamma di procedure che possono comprendere la semplice incisione del prepuzio nell’uomo, la clitoridectomia e l’escissione delle labia minor nella donna, la cosiddetta circoncisione femminile (1).

In ambito maschile si può ricondurre la circoncisione a tre tipi fondamentali (2). Il primo tipo viene eseguita per motivi religiosi, come rito di passaggio o iniziazione in età neonatale o prepuberale ed è definita circoncisione rituale. Il secondo tipo è praticato per motivi di profilassi medica contro potenziali malattie future ed è definita circoncisione di routine o profilattica. Il terzo e ultimo tipo di circoncisione trova la sua indicazione in patologie conclamate in atto a carico del prepuzio e si definisce circoncisione terapeutica. Questo intervento, a carattere rituale o eseguito per indicazione medica, può essere considerato la più antica procedura chirurgica nella storia dell’umanità (3) ma anche la più controversa come sostiene David Gollaher nel titolo del suo libro “Circumcision. A history of the world’s most controversial surgery” (4).

Si rimanda alla letteratura antropologica l’approfondimento circa l’origine, le motivazioni e i significati  della circoncisione rituale praticata da millenni ad ogni latitudine e presso numerosissime civiltà. La circoncisione era certamente conosciuta e praticata dagli antichi Egizi come attesta il cosiddetto Papiro di Ebers, reperito a Luxor nel 1862 dall’archeologo tedesco Georg Moritz Ebers (5). Ancora oggi, la circoncisione rappresenta nella tradizione ebraica e musulmana un rito imprescindibile nel processo di formazione identitaria di tali culture.

La circoncisione di routine o profilattica viene eseguita a scopo preventivo contro potenziali malattie future quali il cancro del pene, le infezioni urinarie e, più recentemente, l’AIDS (6). La circoncisione profilattica si diffuse nei paesi di lingua inglese (Gran Bretagna, Canada, Nuova Zelanda, Australia, Stati Uniti) come prevenzione della masturbazione nella seconda metà del XIX secolo (7) (8) (9) e intorno al 1860 rappresentava un dogma nella pratica medica del Regno Unito. Mentre nei primi quattro paesi citati la pratica della circoncisione crebbe e declinò con l’acquisizione di maggiori conoscenze mediche che ne spazzarono via le discutibili indicazioni, negli Stati Uniti la percentuale di maschi circoncisi aumentò progressivamente fino a raggiungere negli anni sessanta l’85% dei neonati maschi (7), facendo definire ad Edward Wallerstein la circoncisione come “il singolare enigma medico americano”(8).

La circoncisione profilattica nata nella società inglese dell’età vittoriana e diffusa nella cultura puritana degli Stati Uniti, vide il suo declino verso gli anni trenta del XX secolo quando il razionale della prevenzione della masturbazione venne messo in discussione e screditato. Il testimone della circoncisione profilattica venne allora impugnato dalla prevenzione del cancro del pene. Attraverso l’ossessione per l’igiene si cominciò a suggerire la circoncisione come misura preventiva del cancro del pene. Questa teoria, che riprendeva la tesi sostenuta nel 1878 da John Ashurst, professore di clinica chirurgica all’Università della Pensilvania (9), fu lanciata da Wolbarst nel 1932 con un articolo apparso su Lancet (10). In questo articolo l’autore, basandosi su un precedente lavoro di John Billings (11), raccolse una casistica tratta da 205 ospedali statunitensi e compresa tra il 1925 e il 1930. In questa serie apparivano 830 casi di carcinoma del pene uno solo dei quali era ebreo e non era stato circonciso. Secondo Wolbarst ciò stava a dimostrare come la circoncisione rituale praticata nella popolazione ebraica rappresentasse una difesa contro tale forma neoplastica. Wolbarst attribuiva allo smegma e al suo ristagno prepuziale il ruolo di agente cancerogeno. La controversia sul ruolo della circoncisione come prevenzione del cancro del pene dura tuttora. In realtà, sono stati riconosciuti nel tempo come fattori di rischio neoplastico la scarsa igiene locale e tutti gli stimoli irritativi ad essa legati, soprattutto in caso di prepuzio parzialmente o non retraibile, il fumo di tabacco (12) (13) (14), il papilloma virus umano (HPV) (15) (16) (17), alcune lesioni considerate pre-neoplastiche quali la malattia di Bowen, la papulosi bowenoide, l’eritroplasia di Queyrat.

Successivamente, negli anni 70 e primi 80, quando il pendolo dell’opinione pubblica e del mondo medico statunitense sembrò oscillare sfavorevolmente nei confronti della circoncisione profilattica, il razionale per tale procedura venne indicato nella prevenzione delle infezioni urinarie. Il Dottor Wiswell, pediatra appartenente all’Esercito Americano, faceva parte nel 1975 dell’American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision che concluse i suoi lavori affermando che non vi erano indicazioni mediche per la circoncisione profilattica. I controlli eseguiti negli anni seguenti la risoluzione dell’Accademia presso i registri degli ospedali militari confermarono che il numero di circoncisioni era effettivamente diminuito (18). Ma, secondo Wiswell e coll., alla diminuizione delle circoncisioni corrispose un aumento vertiginoso delle infezioni urinarie (19) (20). Rifacendosi ad un lavoro a carattere retrospettivo sulle pielonefriti nei neonati maschi del 1982 (21) in cui si riportava che il 95% dei pazienti con questa diagnosi era non circonciso, Wiswell iniziò una serie di pubblicazioni a favore della circoncisione preventiva nei riguardi delle infezioni urinarie. (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31). Le pubblicazioni riguardanti il ruolo preventivo della circoncisione nei confronti delle infezioni urinarie maschili sono numerosissimi e, per lo più, a favore di tale pratica. Però, come ha sottolineato il dottor Martin S. Altschul, questi lavori sono a carattere retrospettivo e soffrono dei difetti connaturati a questo genere di studi: variabili non controllate, soggettività e interpretazioni opinabili. Concludendo il suo editoriale sull’American Family Physician, Altschul afferma: “Mostrare associazioni di malattie non è sufficiente. Esse devono provare causa ed effetto. Inoltre, devono provare (non congetturare) che i vantaggi della circoncisione superano i rischi”(32).

La controversia sul ruolo della circoncisione dura tuttora negli Stati Uniti e ha dato luogo ad un dibattito serrato tra i paladini della procedura e l’AAP (American Academy of Pediatrics) contraria alla circoncisione neonatale di routine (33) (34) (35) (36) ed ha condotto alla formazione di un vasto movimento anticirconcisione. Il fronte anticirconcisione si è organizzato progressivamente in varie associazioni molto attive attraverso pubblicazioni, libri, pamphlet, produzione di video, siti Internet. N.O.C.I.R.C.( National Organization of Circumcision Information Resource Center) rappresenta senza dubbio una delle più importanti organizzazioni contro la circoncisione ed in generale contro le mutilazioni genitali dei bambini con centri internazionali in tutto il mondo, diverse organizzazioni affiliate fra le quali “Attorney for the Rights of the Child”, gruppo di avvocati che fornisce assistenza legale in cause legate agli interventi di circoncisione, “Doctors Opposing Circumcision”(D.O.C.), medici anticirconcisione, “Jews Against Circumcision”, “ National Organization of Restoring Men”(N.O.R.M.), organizzazione che si propone attraverso tecniche di chirurgia plastica di restaurare il prepuzio asportato, Circumcision Resource Center , National Organization to Halt the Abuse and Routine Mutilation of Males (N.O.H.A.R.M.M.).

La peculiarità della controversia sulla circoncisione profilattica è il suo carattere esclusivamente statunitense. Se la bontà delle motivazioni a favore della circoncisione profilattica fossero così cogenti, come potrebbe il resto del mondo, in particolare la comunità medica internazionale, non recepire le indicazioni scaturite da un così vasta mole di studi sul tema? Il fatto appare ancora più sorprendente se pensiamo che nei restanti paesi di lingua inglese dove si era affermata la circoncisione profilattica, essa è andata progressivamente calando fino alla sua pressocchè totale scomparsa. E’ realmente possibile che, come afferma Schoen, l’Europa stia ignorando l’evidenza medica? (37). O la circoncisione neonatale deve essere considerata “un rito sociale con un pizzico di origine medica”? come ha sostenuto Rowena Hitchcock nel commento europeo al lavoro di Schoen (38).

L’evoluzione della circoncisione profilattica negli Stati Uniti copre un periodo di circa 150 anni. Dalla seconda metà dell’Ottocento ai giorni nostri, la circoncisione routinaria, pur conoscendo momenti di difficoltà, ha rappresentato un punto fermo nella civiltà e cultura statunitense prima ancora che una pratica medico-chirurgica.

Le interpretazioni sull’affermazione e sul successo duraturo della circoncisione preventiva, a dispetto delle sue frequenti e spesso motivate delegittimazioni, sono molte, svolte secondo prospettive culturali diverse e, probabilmente, colgono ciascuna una parte del problema, evidenziando una faccia del vasto poliedro circoncisione. Si rimanda ad esse in sede di bibliografia (39) (40) (41). Un ultimo, ma non per questo secondario, “fatto”. La circoncisione negli Stati Uniti rappresenta anche (per alcuni solo) un affare economico. Può sembrare curioso che una pratica chirurgica urologica, venga in realtà eseguita dai ginecologi-ostetrici e dai pediatri. L’invenzione della Gomco-clamp, uno degli strumenti più usati per la circoncisione neonatale negli Stati Uniti, è dovuta, ad esempio, ad un ginecologo. L’idea di un dispositivo che consentisse una semplice e rapida procedura da parte dei ginecologi e pediatri, evitando l’intromissione di costosi ed indaffarati chirurghi ed urologi si rivelò vincente e consentì loro l’appropriazione di questa ricca ed inesauribile “ fetta di mercato ”. L’invenzione della Gomco-clamp (morsetto di Gomco) è stata descritta da George Denniston durante il Terzo Simposio Internazionale sulla Circoncisione, tenuto nel 1994 presso l’Università del Maryland (US). La Gomco-clamp è stata inventata dal dottor Hiram Yellin, medico ostetrico e da Aaron Goldstein inventore [N.d.A. 42 ]. Il dottor Yellin stava mettendo un morsetto stringitubi sul radiatore della sua automobile quando fu chiamato per una ferita sanguinante per circoncisione. Sulla strada per l’ospedale, egli concepì, collegandosi a quanto stava facendo poco prima, un morsetto che potesse fermare l’emorragia da circoncisione. La Gomco-clamp era stata concepita. Nella sua concezione, per assicurare l’integrità del pene, la Gomco-clamp viene posizionata in modo tale da asportare il prepuzio alla base del pene e non alla sua estremità, ottenendone così una radicale asportazione. Ma quale è il costo reale della circoncisione neonatale negli Stati Uniti? L’Accademia Pediatrica Americana stima un costo annuale tra i 150 e i 270 milioni di dollari; considerando 1.300.000 circa di circoncisioni annuali, il costo per singola circoncisione si aggira tra i 125 e i 225 dollari per singolo intervento.

La circoncisione terapeutica, infine, è praticata in presenza di patologia conclamata in atto a carico del prepuzio. Alcune considerazioni di carattere terminologico e storico sul prepuzio. Il prepuzio è una struttura anatomica comune dell’apparato genitale esterno maschile(42) e femminile (43) di tutti i primati umani e non umani. Esso è presente nei primati da almeno 65 milioni di anni e sembra risalire a più di 100 milioni di anni come pare attestato dalla sua comunanza di caratteristica anatomica nei mammiferi (44). Il prepuzio (dal lat. praeputium), come abbiamo detto, è parte integrante e normale dell’apparato genitale maschile e femminile, forma un fisiologico rivestimento del pene nell’uomo e del clitoride nella donna e rappresenta un tessuto mucosocutaneo di giunzione specializzato che segna il confine tra mucosa e cute, analogo a quello riscontrabile nelle palpebre, nelle labbra, e nelle labia minora. I Greci nell’antichità, definivano in realtà il prepuzio come composto da due parti: posthe e akropostion. Poste designa la parte di prepuzio che copre il glande. Acropostion si riferisce invece al segmento affusolato e carnoso di prepuzio che si estende oltre al glande e termina con l’orifizio prepuziale (45). Il termine postectomia è infatti sinonimo di circoncisione.

Lo sviluppo embriologico del prepuzio si completa alla sedicesima settimana di gestazione ed il tessuto così formato avvolge il glande senza apparente piano di separazione con esso e dovrebbe essere definito, alla nascita, prepuzio non retraibile anziché fimosi. Così le cosiddette “aderenze prepuziali” così spesso oggetto di cure da parte dei pediatri e di interventi precoci da parte dei chirurghi pediatrici rappresentano, al contrario, un fisiologico stadio dello sviluppo e non un processo patologico. Il prepuzio, lasciato libero nella sua formazione, diventa così completamente retraibile con facilità al compimento dello sviluppo fatta eccezione per pochi casi in cui persiste la non retraibilità caratteristica dell’età dello sviluppo. Questi concetti evolutivi del prepuzio sono stati mirabilmente descritti in due lavori fondamentali: “The fate of the foreskin” di Douglas Gairdner (46) nel 1949 e “Further fate of the foreskin” di Jakob Oster nel 1968 (47). Tali lavori rappresentano due pietre miliari nella comprensione anatomo-funzionale del prepuzio e nello atteggiamento terapeutico da tenere nei suoi confronti.

Sinteticamente le funzioni del prepuzio si possono definire: protettive, immunologiche e sessuali. La prima funzione del prepuzio, protettiva, consente la copertura del glande, proteggendolo dall’esposizione delle feci e urine nel neonato e mantiene la sua superficie soffice, umida e sensibile.Il prepuzio, come tutte le mucose che rivestono gli orifizi corporei, rappresenta la prima linea di difesa immunologica attraverso le secrezioni delle ghiandole  apocrine. Le funzioni sessuali sono molteplici. La complessa e peculiare innervazione del prepuzio conferisce a questa area anatomica una particolare sensibilità molto più definita e raffinata rispetto al glande dove domina, al contrario, una sensibilità piuttosto grezza e mal definita e chiamata protopatica (48).Tale innervazione rende il prepuzio e la regione frenulare zone erogene di straordinaria importanza. Inoltre, il prepuzio, durante l’erezione , attraverso il suo doppio strato mucoso e cutaneo, riveste funzione plastica fornendo la cute necessaria all’espansione dell’organo in erezione e consente lo scivolamento della cute sull’asta peniena e sul glande. Allo stesso tempo facilita il contatto e lo scivolamento delle mucose durante il rapporto sessuale.

Da questi brevi cenni si può comprendere che il tessuto escisso con la circoncisione non rappresenta solo un piccolo lembo di cute o, come disse Peter Remondino crociato della circoncisione profilattica, “un inutile pezzo di carne” ma un’area mucoso-cutanea di straordinaria importanza nella fisiologia e nella vita sessuale del neonato prima e dell’adulto poi.

Il precedente accenno allo sviluppo fisiologico del prepuzio ci serve ora a definire con precisione le indicazioni alla circoncisione terapeutica partendo da quella che viene definita la principale indicazione a tale tipo di intervento: la fimosi

Fimosi deriva dal greco fimosis: museruola. Tale termine implica, nella sua accezione più immediata, l’idea di restringimento, di chiusura e indica una patologia là dove non esiste, come abbiamo visto almeno per quello che riguarda l’età pediatrica. Quindi il termine fimosi, usato estensivamente e a sproposito, porta a correggere qualcosa che non deve essere corretto. La medicina del diciannovesimo secolo attribuì al termine fimosi una deviazione morfologica da una mitica forma peniena dell’antichità. In realtà, come ha affermato Frederick Hodges (49), la concettualizzazione del termine fimosi ad opera di moltissimi medici, soprattutto nordamericani, non corrispondeva affatto alla definizione datane dai Greci e, successivamente dai Romani. In un già citato lavoro Hodges (50) ha infatti esaminato l’evoluzione estetica del prepuzio presso i Greci e i Romani nell’antichità. Presso i Greci il problema non era avere un prepuzio abbondante ma averne troppo poco. Quest’ultima condizione, soprattutto in relazione a chi aveva subito la circoncisione, veniva definita lipodermos lipodermos ( letteralmente: senza pelle). L’associazione tra prepuzio esuberante e rispettabilità era così forte che i Greci presero misure per prevenire l’accidentale esposizione del glande attraverso una continua trazione sul prepuzio esercitata dal kinodesme kinodesme (letteralmente guinzaglio per cane) ovvero una sottile cinghia di cuoio indossata intorno al prepuzio che in tal modo veniva trazionato in avanti, legata con un fiocco intorno alla vita. Il kinodesme  veniva indossato non solo dagli atleti che abitualmente si esibivano nudi nel “ginnasio” ma anche da partecipanti a feste e riti orgiastici (51). Anche la chirurgia era praticata per correggere il lipodermos e, ovviamente, gli               uomini portatori di lipodermos di grado elevato in quanto circoncisi, provenienti da altri paesi come gli ebrei ed altri stirpi provenienti dal Medio Oriente , agli occhi dei Greci e, successivamente dei Romani, contrastavano con il loro ideale estetico di prepuzio. Tale tecnica chirurgica, descritta per primo da Celsus (52) e definita come de-circoncisione è stata ripresa dalla moderna chirurgia per i soggetti non risultati soddisfatti dopo la circoncisione(53) (54).

Dopo questo escursus sulla fimosi, veniamo a trattare le indicazioni della circoncisione terapeutica che si basano non sul concetto di fimosi come prepuzio esuberante ma di fimosi, definita vera, come restringimento più o meno serrato dell’orifizio prepuziale causato dal lichen sclerosus atrophicus (LSA) conosciuto anche come balanitis xerotica obliterans (BXO), una rara affezione dermatologica ad etiologia sconosciuta (55). Si deve a Rickwood il concetto che il termine fimosi dovrebbe essere destituito del significato di prepuzio non retraibile, fisiologica aderenza balano-prepuziale o sinonimo di eccessiva lunghezza prepuziale. La definizione di fimosi vera si riferisce ad una condizione patologica in cui la parte terminale del prepuzio è cicatriziale ed indurita ed ha le caratteristiche istologiche della balanitis xerotica obliterans (56).

La circoncisione, per qualunque scopo praticata, non è scevra come ogni altro atto chirurgico da complicazioni (57). Esse possono essere legate all’intervento: emorragia, infezione, eccessiva ablazione di tessuto per errore tecnico; relative alla fase postoperatoria: emorragia, sepsi, fistole uretrocutanee, gangrena del pene, morte del paziente); esiti a distanza: stenosi meato uretrale esterno, esiti cicatriziali.

Se gli effetti psicologici e sulla funzione sessuale sono più difficili da quantificare, è indubbio che il trauma legato all’intervento e la sua natura cruenta, soprattutto per quello che riguarda la circoncisione rituale e quella profilattica, comportino modificazioni dello schema corporeo e del vissuto sessuale. La letteratura relativa alle ripercussioni psicologiche della circoncisione è ormai vasta e piuttosto concorde nelle valutazione negativa di tale pratica (58) (59) (60).

Si possono rilevare in letteratura diversi lavori che prendono in considerazione il vissuto sessuale negli uomini sottoposti a circoncisione (61) (62). Ciascuno di questi studi riporta, come prevedibile, variazioni in termini di riduzione della sensibilità e della soddisfazione sessuale, comparsa di disfunzione erettile di grado più o meno rilevante. Sostanzialmente, il pene perde sensibilità attraverso tre vie:la perdita secca delle diramazioni nervose contenute nel prepuzio; queste diramazioni comprendono da 10000 a 20000 terminazioni nervose di vario tipo, in grado di distinguere piccolissime variazioni della pressione e dell’allungamento, sottili cambi di temperatura e modificazioni della superficie mucosa; migliaia di recettori specializzati nella sensibilità di contatto, analoghi a quelli riscontrabili sulle estremità delle dita, chiamati corpuscoli di Meissner; il danno del glande che, non più protetto dal cappuccio prepuziale perde parte della sua sensibilità attraverso l’ispessimento del suo rivestimento epiteliale; la perdita della mobilità cutanea durante il rapporto ovvero il glande non è più stimolato dall’azione reciproca con il prepuzio in una sorta di autostimolazione, ma ha contatto diretto con la mucosa vaginale; questo comporta l’attivazione di riflessi nocicettivi locali ed irritazione della mucosa con ispessimento epiteliale ed ulteriore perdita di sensibilità. La cosiddetta “banda rugosa” di Taylor ovvero quella parte mucoso-cutanea del prepuzio con struttura finemente pieghettata, rappresenta la zona erogena primaria del corpo maschile (63) (64).

In conclusione, la circoncisione rappresenta senza dubbio un atto chirurgico di semplice esecuzione ma, come accade in tutta la chirurgia, può presentare complicazioni, talora severe soprattutto in considerazione dell’entità dell’intervento stesso. Le ripercussioni sul piano psicologico e sul vissuto sessuale di tale procedura rivestono grande importanza ed acquisiscono attualmente notevole valenza sul piano della qualità della vita. Alla luce di queste considerazioni, è consigliabile anche per questo tipo di chirurgia un consenso informato adeguato sia in termini di consapevolezza da parte del paziente delle possibili complicazioni, sia in termini di conoscenza da parte dello stesso delle possibili ripercussioni sul piano sessuale e psicologico. Credo anche, però, che si debba da parte medica maggiore considerazione per il prepuzio come parte integrante dell’apparato genitale maschile e con funzioni specifiche soprattutto nei riguardi della funzione sessuale. Questo dovrebbe portare ad un atteggiamento il più conservativo possibile nei confronti di tale parte anatomica, soprattutto in presenza di soggetti giovani.

“Chirurgia minore è quella che si esegue su qualcun altro”. (Dr. Eugene Robin)