A cura di Domenicantonio Comparato.

Abbandoniamo la saletta esami - affollata e popolata da personaggi come il “Gerardo” o “Pallidino”(vedere ecografia della prostata) -e trasferiamoci nella stanza più silenziosa del mio studio per parlare della ecografia testicolare…Le borse scrotali sono facilmente esplorabili ecograficamente. Utilizzando sonde ad alta frequenza (es. 10 MHz) i dettagli ottenibili sono elevatissimi.

Come si svolge l'ecografia
Non è necessaria alcuna preparazione. L’esame si esegue posizionando la sonda cosparsa di gel al livello delle borse scrotali e regioni limitrofe. Per lo studio del varicocele (vedere oltre) potrà essere necessario esaminare il paziente in posizione eretta o fargli compiere da sdraiato la cosiddetta “manovra di Valsava” (espirazione forzata a glottide chiusa). In pratica la manovra di Valsava viene eseguita facendo chiudere il naso e la bocca al paziente e invitandolo a “soffiare” contro resistenza, in maniera da aumentare la pressione endoaddominale

Reperti normali
I testicoli appaiono come strutture omogenee di medio alta ecogenicità e con vascolarizzazione caratteristica. Spesso si visualizzeranno le “appendici del testicolo” minuscole strutture accessorie su base congenita prive di significato clinico (se si escludono rari casi di torsione di tali strutture). Anche le borse scrotali saranno ben visibili. Gli epididimi sono due strutture (una per lato) a forma di “cavalluccio marino” situate a ridosso dei testicoli (didimi) e formate da un insieme di tubuli che veicolano lo sperma continuandosi nel dotto deferente il quale all’interno del funicolo spermatico (costituito oltre che dal deferente anche da vasi e tessuto connettivale) attraversa il canale inguinale per entrare in cavità addominale e sfociare all’interno della prostata. Tali strutture si studieranno agevolmente con l’ecografia che sarà in grado di fornire importantissime notizie sul loro stato. In contemporanea alla immagine ecografica si potrà visualizzare la vascolarizzazione dei testicoli e degli epididimi utilizzando il color doppler

Reperti patologici

• Orchite: rappresenta la “infiammazione” dei testicoli e può verificarsi per varie cause sia correlabili a malattie sistemiche che locali, infiammatorie e non. Tipica è l’orchite che a volte insorge dopo avere contratto la parotite epidemica (orecchioni). L’ecografia evidenziarà alterazioni della struttura ed in genere aumento della vascolarizzazione dei testicoli
• Torsioni: in questi casi per varie ragioni (eccessiva mobilità del testicolo, per esempio) il sangue non affluirà normalmente. Esistono forme di varia gravità e la diagnosi tempestiva è fondamentale per la salvezza del testicolo stesso. L’eco evidenzierà a seconda dei casi, disomogeneità strutturali e riduzione o assenza della vascolarizzazione del didimo al color doppler sia periferica che centrale
• Noduli testicolari: qualsiasi nodulo testicolare necessita di una estrema attenzione….le cisti intratesticolari (formazioni liquide a pareti lisce) sono rare e rappresentano forse gli unici reperti intratesticolari potenzialmente non pericolosi. Qualsiasi nodulo solido anche se asintomatico, necessiterà di esame istologico e di integrazione con markers ematochimici (es gonodatropina corionica etc). L’ecografia può svelare anche noduli piccolissimi. E’ quindi fondamentale sottoporsi almeno ogni anno ad ecografia testicolare, a tutte le età, per prevenzione
• Idrocele: consiste nella presenza stabile o transitoria di liquido eccessivo nelle borse (una piccola quantità di liquido peritesticolare rappresenta condizione normale). Può essere conseguenza di infiammazioni (didimo ed epididimo) o tumori testicolari, ma anche congenito. Nella vita fetale infatti i testicoli si trovano in cavità addominale. Verso il termine della gravidanza migrano attraverso una sorta di “tunnel” nelle borse scrotali. Alla nascita tale tunnel normalmente si chiude. Quando questo non si verifica o avviene in maniera errata, potrà residuare un “tramite” che permetterà al liquido endoaddominale di fluire nelle borse. Altre volte si insinueranno vere e proprie ernie o residueranno cisti del cordone spermatico (a volte concausa di infertilità). L’idrocele quando non associato a patologie scrotali di solito non crea danni ai testicoli.
• Varicocele: è’ costituito da una dilatazione delle vene situate intorno al testicolo e da un “ristagno” del sangue peritesticolare con conseguente riscaldamento - con il trascorre degli anni- del testicolo stesso e potenziale rischio per la produzione degli spermatozoi (ma non ormonale). Il color doppler permette di evidenziare varicoceli molto piccoli e di classificare il varicocele in 4 stadi in base anche all’eventuale inversione del flusso di sangue durante la manovra di Valsava precedentemente citata. Il primo grado non richiede correzione in quanto è in realtà presente quasi in tutti i soggetti. Il secondo grado e ancor più il terzo ed il quarto richiedono trattamento chirurgico. Il più delle volte il varicocele è “costituzionale”. Solo in casi rari un varicocele a sinistra potrebbe essere l’espressione di una massa perirenale o addominale. Dopo un intervento chirurgico, l’ecografia è indispensabile per discriminare fra vere eventuali recidive (nelle quali si osserva un inversione di flusso sotto Valsala nelle vene peritesticolari) dalle false recidive caratterizzate da visibilità accentuata dei vasi venosi peritesticolari, ma non da inversione del flusso
• Speratocele: è’ una dilatazione dei tubuli che si trovano negli epididimi. Può contenere sperma e può essere causato da infiammazioni, ma a volte non si identifica una vera causa. Può essere associato ad infertilità. Una sua quasi variante è rappresentata dalla cosiddetta “estasia della rete testits” cioè da una dilatazione di dotti di calibro inferiore intratesticolari che costituiscono appunto la “rete testis”. In questo caso le ripercussioni sulla fertilità sono generalmente inferiori o assenti. Ecograficamente lo spermatocele risulterà agevolmente discriminabile soprattutto con il color doppler che permetterà una sicura diagnosi differenziale con il varicocele (che può causare immagini ecografiche simili) in quanto il varicocele essendo costituito da vasi presentarà- flusso vascolare, assente nello spermatocele
• Epididimiti: sono costituite da infiammazione degli epididimi. Come nelle orchiti (infezioni testicolari) il quadro clinico può essere dominato dal dolore e dal gonfiore di varia entità) Il quadro ecografico e color doppler è spesso caratteristico e non sussistono dubbi di diagnosi sia nelle forme acute che croniche
• Cisti dell’epididimo: sono reperti frequentissimi soprattutto nella parte superiore degli epididimi (testa) e se millimetriche non rivestono significato clinico. Solo in alcuni casi possono essere associate ad infertilità

Varie
L’ecografia può rilevare microcristalli intratesticolari a volte associati ad infertilità così come anomalie congenite (es. mancanza degli epididimi o di una loro porzione, cisti del funicolo etc) a volte responsabili di infertilità. Ruolo fondamentale ha l’ecografia neonatale per la ricerca di eventuali testicoli ritenuti non ancora discesi nelle borse. Una precoce diagnosi permetterà un corretto “timing” chirurgico quando necessario. I testicoli infatti quando non in sede (lo scroto) sono soggetti a sollecitazioni termiche (aumento della temperatura) con possibile danneggiamento strutturale e deviazione tumorale nel corso degli anni.Nella maggioranza dei casi i testicoli ritenuti sono localizzati nel canale inguinale e più raramente alla radice della coscia o in cavità addominale. In questo ultimo caso la evidenziazione ecografica potrà risultare problematica. Concludendo vorrei precisare che anche se raramente, un dato organo e quindi anche i didimi e gli epididimi, potranno presentare infezioni lievi senza alterazioni della anatomia e della vascolarizzazione, risultando invisibili alle metodiche per immagini come l’ecografia.