Negli ultimi anni, pochi settori della moderna scienza medica hanno conosciuto un’evoluzione esplosiva paragonabile a quella della Medicina della Riproduzione, soprattutto nell’ambito della cura dell’infertilità maschile.

Grazie a innovazioni quali la microiniezione di spermatozoi (ICSI) e le tecniche avanzate di prelievo chirurgico degli spermatozoi dall’epididimo e dai testicoli, oggi è possibile trattare condizioni quali il fallimento testicolare o l’azoospermia ostruttiva, che in passato avrebbero consegnato un uomo a un’infertilità senza rimedio. In particolare, la ICSI è una tecnica molto efficiente di fecondazione, a patto che gli spermatozoi siano fertili e che possano essere prelevati dal tratto riproduttivo maschile.

La ICSI, microiniezione di spermatozoi o IntraCytoplasmatic
Sperm Injection, è una tecnica di micromanipolazione che consiste nell’iniettare un unico spermatozoo, accuratamente scelto per le sue caratteristiche, all’interno dell’ovulo femminile. Si tratta di una tecnica di Fecondazione Assistita che viene praticata in caso di gravi anomalie dello
sperma.

Valutazione dell’uomo con azoospermia
Negli uomini con un ridotto volume seminale (< 1ml) è utile effettuare un’analisi dell’urina post-eiaculazione per escludere un’eiaculazione retrograda, una condizione comune nei diabetici. La storia (anamnesi) completa del paziente è indispensabile per valutare i fattori di rischio che possono aver provocato l’azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato), quali il criptorchidismo, l’ernia inguinale, o una storia familiare di fibrosi cistica. Una storia di criptorchidismo associata una capacità testicolare di 8 ml è segno di una probabile azoospermia non ostruttiva, mentre un’agenesia bilaterale (assenza congenita) dei vasi deferenti associata un volume testicolare maggiore o uguale a 16 ml depone a favore di un’azoospermia ostruttiva. L’esame fisico deve essere particolarmente accurato, con un’attenzione speciale al volume dei testicoli (valore normale circa 15 ml), alla presenza di dilatazione dell’epididimo pieno, che suggerisce la presenza di un’ostruzione, e all’esistenza dei vasi deferenti. Uno scrupoloso esame dei testicoli consente inoltre di sospettare la presenza di un tumore dei testicoli, una causa non rara di azoospermia. L’ecografia scrotale può essere di aiuto per i pazienti che presentano masse scrotali o hanno una storia di criptorchidismo.

Valutazione dell’uomo con azoospermia non ostruttiva (fallimento testicolare)
Nell’azoospermia non ostruttiva l’eiaculato non contiene spermatozoi a causa di una grave anomalia nella spermogenesi, la produzione di sperma da parte dei testicoli. La maggior parte dei soggetti con azoospermia non ostruttiva mostra testicoli con volume ridotto, alti valori di ormone follicolostimolante (FSH) e gli epididimi sono vuoti. In questa condizione, la biopsia diagnostico-terapeutica dei testicoli conferma un’anomala spermatogenesi. Gli schemi istologici rilevati negli uomini con azoospermia non ostruttiva sono:

• sindrome a sole cellule di Sertoli. Sono presenti esclusivamente le cellule di Sertoli, mentre sono assenti nei tubuli seminiferi sono assenti le cellule germinali
• arresto della maturazione. Nei tuboli seminiferi sono presenti le cellule di Sertoli e cellule germinali immature
• ipospermatogenesi. Nei tubuli seminiferi è presente un numero ridotto di cellule germinali ma nei testicoli sono presenti rari o immaturi spermatici.  

La differenza tra azoospermia ostruttiva e azoospermia non-ostruttiva
Prima di iniziare qualunque trattamento di Fecondazione Assistita in una coppia nella quale l’uomo ha l’azoospermia, è indispensabile distinguere se l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato è dovuta a un processo ostruttivo o non ostruttivo. Gli uomini con eiaculazione retrograda non necessitano di procedure invasive di prelievo degli spermatozoi, in quanto lo sperma può essere isolato dall’urina e cateterizzato dalla vescica per poi essere impiegato (raramente) nella Inseminazione IntraUterina (IUI) o (più frequentemente) nella Fecondazione in Vitro (FIV).

La distinzione tra le due tipologie di azoospermia è molto importante. Gli uomini con azoospermia ostruttiva possono sottoporsi a ricostruzione microchirurgica del tratto riproduttivo, mentre per gli uomini con azoospermia non ostruttiva esiste un rischio reale di non poter prelevare gli spermatozoi, rischio del quale le coppie devono essere informate prima di tentare la riproduzione assistita con prelievo chirurgico dello sperma e ICSI. Spesso gli uomini con azoospermia non ostruttiva hanno un’anomalia genetica che causa l’assenza di spermatozoi, mentre negli uomini con assenza congenita dei vasi deferenti è più frequente rilevare anomalie del gene della fibrosi cistica.

La qualità degli spermatozoi nell’azoospermia ostruttiva e non ostruttiva
Nell’azoospermia ostruttiva, gli epididimi ostruiti o l’assenza congenita del vaso deferente mostrano lo schema opposto di qualità dello sperma: la qualità spermatica ottimale è presente nell’epididimo prossimale, mentre nei segmenti distali la qualità è scarsa. Il prelievo degli spermatozoi dovrebbe perciò essere effettuato dagli epididimi prossimali ostruiti e dai testicoli, ove è possibile ottenere quantità maggiori di spermatozoi mobili: fino a 1 milione di spermatozoi/μl.

Nell’azoospermia non ostruttiva si può osservare che gli spermatozoi prelevati sono immobili oppure si muovono in maniera anomale. In questa condizione è presente una ridotta produzione di spermatozoi nei testicoli, nonostante il fatto che questi ne rilascino una quantità insufficiente nell’eiaculato. In genere, lo sperma testicolare mostra una certa mobilità dopo qualche ora di incubazione in vitro. L’iniziale assenza di motilità non riflette necessariamente l’assenza di vitalità dello sperma testicolare, poiché questi spermatozoi non hanno mai acquisito alcuna motilità. In ogni caso, lo sperma non mobile eiaculato ha acquisito e poi perso motilità, e non è adatto per la ICSI.

I criteri tipici dell’ipoproduzione di spermatozoi, compresi gli alti livelli sierici di FSH o il ridotto volume testicolare, non sono predittivi di quale paziente presenterà spermatozoi durante il prelievo chirurgico testicolare, come non lo sono i risultati istologici della biopsia testicolare diagnostica (sindrome a sole cellule di Sertoli, arresto della maturazione, ipospermatogenesi). Tuttavia, alcuni centri di Fecondazione Assistita richiedono una biopsia diagnostica prima dell’estrazione testicolare di spermatozoi (TESE) al fine di escludere un carcinoma in-situ, presente in una certa percentuale di uomini con azoospermia non ostruttiva che richiedono un trattamento con TESE ed ICSI.

Il prelievo chirurgico degli spermatozoi è ovviamente riservato ai casi più gravi di infertilità maschile: vasectomia non reversibile, azoospermia ostruttiva, azoospermia non ostruttiva. Si osservi che secondo alcuni autori il prelievo degli spermatozoi non è indicato in congiunzione all’Inseminazione IntraUterina (IUI) in quanto l’intervento non può recuperare l’elevata quantità di spermatozoi richiesta per la IUI, ma piuttosto una quantità di spermatozoi adeguata alla selezione di un unico spermatozoo che verrà iniettato in un unico ovocita per produrre un embrione.

È possibile prelevare gli spermatozoi sia dai testicoli, sia dagli epididimi, in funzione della loro capacità riproduttiva. Le tecniche di prelievo chirurgico degli spermatozoi sono 5:

• TESE, Estrazione dello Sperma Testicolare (estrazione degli spermatozoi tramite biopsia testicolare)
• TESA, Aspirazione dello Sperma Testicolare (aspirazione diretta dal testicolo)
• PESA, Aspirazione Percutanea dello Sperma Epididimale (aspirazione dall’epididimo)
• Micro-TESE, Estrazione Microchirurgica di Sperma Testicolare (mTESE, estrazione degli spermatozoi tramite biopsia testicolare in campo magnificato)
• MESA, Estrazione Microchirurgica di Sperma Testicolare (microaspirazione dall’epididimo)

L’aspirazione viene effettuata per mezzo di un sottile catetere che aspira gli spermatozoi presenti nell’epididimo o nei testicoli, mentre l’estrazione viene effettuata attraverso una sottile incisione nello scroto cui segue l’apertura del testicolo dal quale possono essere prelevati minuscoli frammenti del tessuto che produce sperma. La scelta della tecnica più adeguata al singolo paziente viene fatta in funzione della sua storia, dei dati anamnestici raccolti, e del rapporto tra benefici e rischi di ogni singola modalità chirurgica.

Le tecniche a confronto