Ecografia-doppler e color doppler della prostata e delle vescicole seminali.

A cura di Domenicantonio Comparato

La prostata é un organo esclusivamente maschile. Non raramente però ho avuto richieste da parte di signore che al momento di prenotare una visita enfatizzavano l'utilità di un controllo generale, compresa la prostata. Ad ogni modo é pur vero che "mister" prostata é un personaggio misterioso che non ama molto farsi conoscere, incurante degli altri al punto da non prendersela più di tanto quando qualcuno lo chiama "prostica" o "cròstata". La sua forma e anche le sue dimensioni sono molto simili a quelle di una castagna situata dietro il fondo della vescica; in sua vicinanza ci sono i dotti deferenti e le vescicole seminali (due strutture, una per lato della lunghezza di pochi centimetri e di forma allungata) con i quali esiste una collaborazione importante per la conduzione e la elaborazione dello sperma.

Come si svolge l'ecografia
L'esame dovrà essere condotto, per ottenere il massimo delle informazioni, sia per via sovrapubica, sia per via transrettale. E' buona norma presentarsi al medico con una buona toilette intestinale e con la vescica piena in maniera tale da percepire lo stimolo minzionale senza però avvertire dolore. La metodica sovrapubica permette una buona valutazione delle dimensioni prostatiche, della sua geometria e quantifica il residuo post minzionale, la quantità cioè di urina che rimane in vescica dopo lo svuotamento. E' di scarsa utilità per lo studio della cosiddetta "mantella periferica", parte di prostata posteriore prospiciente alla parete rettale anteriore, sede quasi esclusiva del cancro e per una valutazione millimetrica della struttura prostatica. L'ecografia transrettale, prevede l'inserimento di una sonda con lo spessore comparabile a quello di un dito nel retto; al paziente di solito viene chiesto di assumere il decubito laterale (sdraiato su di un fianco). Il procedimento può risultare appena fastidioso ma sicuramente tollerabile, soprattutto se l'inserimento della sonda viene fatto utilizzando abbondante gel e con le opportune cautele. Le informazioni ottenute per via transrettale sono però nettamente superiori, sia per lo studio dei particolari (per esempio é in grado di riconoscere piccolissimi noduli tumorali indovati nella già menzionata mantella periferica a volte mal delineabili per via sovrapubica, di evidenziare noduli di prostatite acuta e cronica e ancora, di obiettivare la corretta sede di eventuali calcificazioni per es. lobari, periuretrali, peri eiaculatorie -la cui identificazione è utilissima per risalire alla sede di eventuali pregresse infiammazioni,) che per visualizzare le modificazioni uretrali (in particolare di quel tratto di uretra che attraversa la prostata, chiamata uretra prostatica) durante il passaggio dell'urina con minzione in corso (ecografia menzionale utile per evidenziare piccoli ostacoli al deflusso o minime distorsioni spaziali dell'uretra non obiettivabili in condizioni basali, ma a volte responsabili di sintomatologia). A differenza di quanto si verifica in altri distretti, la visita prostatica (intesa come palpazione della ghiandola), potrà risultare molto utile per una corretta diagnosi e quindi dovrà possibilmente integrare l'ecografia. Il color doppler visualizza in tempo reale lo scorrimento del sangue direttamente sovrapposto alla immagine ecografica, mentre il doppler pulsato con analisi spettrale consente di esaminare la "forma d'onda" del flusso vascolare stesso, utile per alcuni orientamenti diagnostici.

Malattie prostatiche
Mister prostata potrà facilmente ospitare infiammazioni spesso difficilmente svelabili, per la presenza di germi misteriosi e sfuggenti invisibili agli occhi dei "kit" diagnostici in nostro possesso. Inoltre il signor "prostica" darà spesso e incoscientemente ausilio a bacilli di varia provenienza costituendo un vero serbatoio microbico. Anche e soprattutto soggetti molto giovani potranno presentare quindi infiammazioni prostatiche (prostatiti). Le cause delle infezioni sono varie essendo responsabili sia fattori sistemici, ma soprattutto locali (risalita di germi di vario tipo dalla uretra). E’ buona regola per tutte o quasi le infiammazioni del tratto urinario – genitale, controllare ambedue i partners. Infatti infiammazioni vaginali possono causare colonizzazione uretrale e prostatica e viceversa. Inoltre, a volte, alcune infiammazioni maschili (dell’uretra, del pene) decorrono con scarsi sintomi, ma sono sufficienti per causare infiammazioni genitali femminili come conseguenza di un rapporto. Si viene a creare così una sorta di circolo chiuso con guarigioni e reinfezioni nel caso in cui non vengano opportunamente trattati ambedue i componenti della coppia. I sintomi delle infezioni prostatiche consisteranno in bruciore, dolore, senso di fastidio durante la minzione o l'eiaculazione o a volte semplice pesantezza perineale. A volte potranno mancare segni specifici. L’ecografia, soprattutto la transrettale, sarà fondamentale per valutare la struttura della ghiandola a volte disomogenea in corso di prostatite. Se presenti, saranno visibili eventuali ascessi prostatici. Il color doppler potrà evidenziare una vascolarizzazione variabile per intensità e distribuzione, a volte aumentata. Con il passare degli anni le dimensioni ghiandolari prostatiche spesso aumentano, configurandosi il quadro della ipertrofia prostatica benigna.Tale condizione è quasi la regola in soggetti di oltre 60 anni anche se non sempre si raggiungono volumi prostatici tali da richiedere interventi specifici.Nella ipertrofia prostatica benigna il disturbo principale é costituito da minzioni ripetute spesso notturne con emissione, generalmente, di piccole quantità di urine ad ogni atto. Nei casi gravi si potrà verificare ritenzione urinaria completa con fuoriuscita di urina solo a “piccole gocce”. Altro segno importante, presente nella ipertrofia prostatica benigna, vorrei farlo raccontare dal "Gerardo", studente in medicina, che con voce stridula teneva viva la conversazione nelle attese chiassose prima delle lezioni. <<Ragazzi ho assistito agli esami di "Pallidino" (nota: Pallidino é l'aiuto chirurgo che spesso interrogava agli esami; presentava un pallore cereo). Maremma bonina... E' stato ganzo! Dracula non c'era (nota: Dracula é il professore titolare della cattedra di chirurgia; altissimo con il viso affusolato ed i denti ombreggiati da un labbro superiore sporgente; l'associazione Dracula-Pallidino, si commenta da sé). Ha chiesto i sintomi della ipertrofia prostatica; il ragazzo che "c'era" gli continuava a dire fra l'altro che questi pazienti presentano una difficoltà nell'urinare con il flusso che esce lentamente... e lui negava. S'andò avanti dalle dodici fino al "tocco" con codesti discorsi, finché Pallidino finalmente esclamò soddisfatto e quasi con un tenue rossore: "e voi volete fare i medici? ...Si dice che il paziente si urina (a dire il vero il termine che usò fu un altro…) nelle scarpe…». Ecograficamente in caso di ipertrofia prostatica si visualizzeranno eventuali noduli di ipertrofia (che andranno accuratamente misurati) i quali presentano alla eco aspetto tipico. Sarà agevole valutare anche la presenza o l’assenza del cosiddetto “lobo medio” nodulo di ipertrofia situato in sede mediana, il quale comprimendo il collo vescicale può causare disturbi alla minzione anche in caso di prostata non globalmente aumentata di volume e quindi normale alla visita prostatica. Occorre ricordare che un certo numero di pazienti è affetto dal cosiddetto “prostatismo” condizione nella quale sono presenti sintomi prostatici in assenza di alterazioni prostatiche evidenziabili sia con le metodiche per immagine che microbiologiche. A volte inoltre un dato organo e quindi anche la prostata, potrà avere una infiammazione senza che siano presenti significative alterazioni anatomiche e vascolari e quindi, questi casi, saranno invisibili alla ecografia e alle altre metodiche per immagini.. Le cisti prostatiche sono di vari tipi e relativamente frequenti. Spesso in assenza di complicanze infettive ed in assenza di notevoli dimensioni o posizioni particolari, sono asintomatiche. Ecograficamente saranno perfettamente visibili sotto forma di formazioni di solito circolari ma anche ovalari, a contenuto liquido o poltaceo (ipoanecogeno). L’ecografia potrà anche svelare cisti complicate da fenomeni infiammatori. La degenerazione maligna delle cisti è evento raro. Concludendo questa rassegna patologica breve ma pregnante, forse sogno di molti studenti addormentati sui tavoli accademici di urologia, si può menzionare il cancro prostatico. Il cancro prostatico, soprattutto quando di piccole dimensioni, risulta essere spesso completamente asintomatico. E’ fondamentale quindi prevenirlo senza aspettare disturbi urinari o peggio rettali o generali che quando presenti indicano di solito una notevole diffusione della neoplasia.Utili per prevenire il cancro prostatico, oltre all'ecografia transrettale (con eventuale visita associata), sono il dosaggio della fosfatasi acida prostatica, e del PSA prostatico libero, totale e del loro rapporto. Tali indagini andrebbero eseguite dopo i 50 anni almeno ogni anno. Ecograficamente il nodulo tumorale maligno prostatico si evidenzia nella maggioranza dei casi come un nodulo a bassa densità (ipoecogeno) nelle forme inziali, con densità variabile nelle fasi avanzate, che origina quasi esclusivamente a carico della parte periferica della ghiandola (mantella periferica). Potrà essere presente aumento della vascolarizzazione del nodulo al color doppler, con flussi caotici. Compito della ecografia sarà anche quello di escludere eventuali diffusione del tumore verso il retto o verso le vescicole seminali e strutture adiacenti. Inoltre in caso di noduli sospetti l’ecografia consentirà di eseguire biopsie mirate sui noduli stessi.

Vescicole seminali
Le vescicole seminali, fondamentali per ottenere la normale costituzione dello sperma, possono presentare anomalie congenite (assenza di una delle due ghiandole, malformazioni, cisti etc), infiammatorie e raramente tumorali. I sintomi delle forme infiammatorie sono a volte aspecifici ed in parte sovrapponibili ad alcuni dei segni tipici della prostatite. L’ecografia (e il color doppler), soprattutto per via transrettale permette uno studio dettagliato delle vescicole seminali consentendo una diagnosi agevole e sicura di quasi tutte le loro patologie.

Per concludere…..
L'ecografia rappresenta l'esame elettivo per la valutazione della prostata potendo svelare con la metodica transrettale immagini tumorali piccolissime, permettendo di eseguire successivamente una biopsia ecoguidata. Esistono purtroppo casi di tumori non visibili, ma che manifestano la loro presenza con valori anormali del PSA . Per fortuna si tratta di evenienza relativamente rara. Anche anomalie congenite della prostata, delle vescicole seminali e dei dotti deferenti (condizioni associate a volte a sterilità maschile), disegneranno agevolmente i monitor ecografici e perché no, quelli variopinti del color doppler.