I disturbi dell’eiaculazione

Da sempre l’uomo è ossessionato dal proprio seme, a partire dal suo colore, dalla sua consistenza, odore, quantità, per non parlare della forza dell’eiaculazione e della sua eventuale diminuzione o perdita. Gli spermatozoi umani furono osservati al microscopio per la prima volta solo nel 1674 da Leeuwenhoek, e la prova scientifica delle loro capacità fertilizzanti fu disponibile solo nel 1779, a opera di Spallanzani. Ancora oggi l’atto dell’eiaculazione seminale è parte di una mitologia virile alimentata dalla filmografia erotica, che esalta l’aspetto “mistico” del seme maschile a scapito dell’autentica conoscenza. I più comuni disturbi dell’eiaculazione sono:

• l’eiaculazione precoce
• l’eiaculazione ritardata
• l’eiaculazione retrograda
• l’aneiaculazione

L’eiaculazione precoce
L'alterazione più frequente del processo eiaculativo è l’eiaculazione precoce: l'eiaculazione precoce è la più frequente disfunzione sessuale maschile, la più difficile da definire in termini scientifici, la più facile da capire grazie ad una definizione approssimativa ma efficace sul piano non scientifico perché evidenzia la caratteristica propria del disturbo. Il momento eiaculatorio è proprio dell'atto sessuale e risente fortemente di aspetti situazionali (le condizioni in cui si svolge), relazionali (le caratteristiche della relazione di coppia), psichici e somatici che rendono difficile ogni tentativo di definizione in termini di normalità anche in considerazione del fatto che in questo disturbo il criterio di normalità da ricercare è in funzione del tempo. Per questo il mondo scientifico ha trovato e trova enormi difficoltà nello stabilire un tempo normale di eiaculazione. Nel 1948, nel famoso rapporto Kinsey sulla sessualità umana, si affrontò per la prima volta l'eiaculazione precoce in termini epidemiologici e molti altri autori proseguirono quel lavoro nei successivi 50 anni. Attualmente, anche alla luce dei mutamenti socio-culturali relativi alla sessualità (sesso non più soltanto procreativo ma anche e più frequentemente momento di piacere e armonia all'interno di una coppia) possiamo affermare che un uomo su tre è affetto da eiaculazione precoce. I vari tentativi di inquadramento della disfunzione in termini temporali (secondi o minuti dalla penetrazione) o in termini di movimenti coitali (numero di spinte) non hanno permesso di chiarire definitivamente le caratteristiche dell'affezione in quanto non erano prese in considerazione le influenze psicologiche che intervengono nel determinismo e nella caratterizzazione dell'eiaculazione precoce.

Le cause
Come per i deficit erettili, anche per l'eiaculazione precoce si è soliti operare una schematica suddivisione in forme organiche e forme psicogene. Tra le possibili cause organiche di questo disturbo troviamo cause urologiche, neurologiche, sistemiche e iatrogene (essenzialmente da assunzione di farmaci). Tra le cause urologiche vi è l’ipersensibilità del glande e la brevità del frenulo prepuziale che in erezione, essendo stirato, può abbassare la soglia di stimolazione e innescare precocemente il riflesso eiaculatorio, seguono le flogosi delle basse vie urinarie, uretriti, prostatiti e vescicoliti sole o, più frequentemente, associate tra loro che rendono più sensibili, per l'irritazione da esse provocata, le strutture anatomiche coinvolte nel fenomeno eiaculatorio. Sclerosi multipla, alcolismo, tumori del sistema nervoso, diabete, arteriosclerosi, abuso di droghe e assunzione di alcuni farmaci determinano in percentuali variabili l'eiaculazione precoce con meccanismi non del tutto chiariti ma che trovano nell'alterazione delle risposte neurovascolari locali il possibile meccanismo d'azione. Suggestiva è l'ipotesi di Strasseberg del 1990 che riporta una più elevata sensibilità alla stimolazione sessuale dei pazienti con eiaculazione precoce rispetto ai pazienti senza precocità anche in corso di masturbazione dove l'ansia della prestazione sessuale non c'è. E' fuor di dubbio, però, che nel caso di tale disturbo sessuale la componente psicologica è sempre fortemente rappresentata come causa diretta o come concausa. Molti autori hanno studiato l'eiaculazione precoce e la più vasta esperienza è sicuramente quella della dottoressa H.S.Kaplan che ha dedicato ampio spazio a questa patologia in un libro (Nuove terapie sessuali, ed. Bompiani 1976 e seguenti) che ancor oggi è considerato fondamentale da sessuologi e uro-andrologi. La Kaplan afferma che la maggior parte dei pazienti con eiaculazione precoce è psichicamente normale ma vive conflitti interiori che alterano la loro cognizione sensitiva sessuale fino a perdere il controllo volontario sul riflesso eiaculatorio. Per la Kaplan la stimolazione sessuale, fisica e mentale, produce uno stato di eccitazione crescente che conduce all'orgasmo.

Nei pazienti con precocità l'eiaculazione segue immediatamente il raggiungimento della massima eccitazione mentre nei soggetti non precoci si mantiene tale condizione di massima eccitazione per un periodo di tempo variabile creandosi uno stato di plateau prima dell'orgasmo. Tra i due gruppi di soggetti, quindi, vi è una fondamentale differenza: la capacità di permanere allo stato di massima eccitazione (plateau) per diversi minuti e questa capacità può essere riconquistata con training psicoterapeutici brevi (circa 12 sedute) di tipo cognitivo-comportamentale che hanno lo scopo di focalizzare l'attenzione del soggetto sui propri stimoli sessuali e riprendere piena coscienza dei momenti topici dell'eiaculazione fino a riappropriarsi della capacità di controllare volontariamente il momento eiaculatorio senza stress fisico o psichico. All'origine di questa incapacità vi sarebbero esperienze condizionanti relative all'attività sessuale (in linea con Master e Johnson questi condizionamenti potrebbero derivare da scarsa intimità e fretta dei primi rapporti, ecc.).

La sintomatologia
Questa incapacità sviluppa comportamenti sintomatologici per molti aspetti sovrapponibili in tutti i pazienti. Il soggetto cerca di avere più rapporti consecutivi nel tentativo di ottenere orgasmi ritardati nei rapporti successivi, cerca di formulare pensieri distraenti durante i rapporti, a volte si provoca dolore, limita le stimolazioni genitali al minimo, riduce i tempi dedicati alle attività preliminari col risultato di costruire un rapporto deprivato di ogni aspetto piacevole senza apprezzabili risultati. Di qui l'allontanamento e l'evitamento del rapporto sessuale e frequentemente si instaura un deficit erettile secondario ad ansia da prestazione. Vengono così alterati profondamente gli aspetti psichici e sociali del soggetto e della coppia.

Forme cliniche
E' della Kaplan una classificazione quantitativa delle forma cliniche di eiaculazione precoce:

• grave: eiaculazione prima della penetrazione (ante portam) o entro 15 secondi o 3 spinte
• media: eiaculazione entro 15-30 secondi o 8 spinte
• lieve: eiaculazione entro 1-2 minuti o 10 spinte

Questa classificazione appare molto suggestiva e generosa per molti soggetti esclusi da questa impostazione solo grazie a grossi sforzi fisici e psichici che denaturano il rapporto sessuale o che eiaculano comunque prima dell'orgasmo della partner con disturbo alla relazione di coppia permanente. La Kaplan, e noi con lei, giudica necessario il trattamento anche di questi soggetti. Più utile, nella pratica clinica, è la classificazione che tiene conto dell'epoca di insorgenza del disturbo:

• eiaculazione precoce primaria: comparsa in occasione dei primi rapporti sessuali (circa il 70% dei casi)
• eiaculazione precoce secondaria: insorta dopo un periodo di normalità sessuale (circa il 30% dei casi)

"le prime sono senza dubbio le forme più frequenti, riguardano soggetti giovani alle prime esperienze sessuali, fragili caratterialmente, spesso con una totale disinformazione sulle dinamiche sessuali (erezione, eiaculazione, orgasmo) la cui richiesta di aiuto è spesso mal riposta (amici più anziani) o disattesa da strutture sociali assolutamente carenti per quanto riguarda l'educazione sessuale. Sono questi i casi in cui l'assenza tra l'altro di una partner fissa ed affettivamente legata, crea forti tensioni emotive con frequente impotenza secondaria psicogena e anche maggiori difficoltà all'approccio terapeutico." (Gruppo Italiano Studio sull'Impotenza, 1995)

La diagnosi
La diagnosi di eiaculazione precoce si fonda su anamnesi generale, uro-andrologica e sessuologica; esame obiettivo, indagini di laboratorio, tests e esami strumentali. L'anamnesi servirà a chiarire la forma clinica del disturbo e a una interazione medico-paziente fondamentale per un corretto rapporto terapeutico. La visita servirà per osservare la lunghezza del frenulo, valutare, mediante l'esplorazione rettale, le condizioni della ghiandola prostatica. In corso di questa manovra verrà valutato il riflesso bulbo-cavernoso e la eventuale inversione del comando (il primo pinzettando il glande a cui, in condizioni normali, consegue una contrazione riflessa dello sfintere anale; per la seconda si valuta la effettiva contrazione dello sfintere anale invitando il paziente a contrarre volontariamente tale muscolo e apprezzando con la mano libera la eventuale contrazione associata dei muscoli addominali cosa che nel paziente normale non deve avvenire e che può essere segno di incapacità a controllare i muscoli del piano perineale possibile concausa di eiaculazione precoce). E' evidente come il più esperto specialista a cui ci si deve rivolgere in caso di eiaculazione precoce sia l'uro-andrologo per la dimestichezza con questo tipo di valutazione obiettiva.

Tra gli esami di laboratorio vanno eseguiti: glicemia ed emocromo con formula leucocitaria (diabete e alcune malattie ematologiche sono spesso in causa nel determinismo della componente organica dell'eiaculazione precoce). Negli ultimi anni sono stati introdotti alcuni test specialistici strumentali che accenniamo per completezza. Test alla prostaglandina E1( erezione farmacologicamente indotta mediante iniezione intracavernosa di PGE1) per la valutazione del circolo penieno; Biotesiometria e Test con Ferticare per la valutazione obiettiva della soglia percettiva vibratoria del pene e per il tempo di latenza eiaculatoria; test con pomata anestetica per valutare il grado di ipersensibilità del glande e l’eventuale efficacia di un intervento di circoncisione con neurotomia; Riflesso bulbocavernoso e potenziali evocati somatosensoriali del nervo dorsale del pene per valutare l'integrità delle strutture nervose del meccanismo eiaculatorio e, principalmente, una ecografia prostato-vescicolare trans-rettale che ci mostrerà l'aspetto della prostata ed in particolar modo delle vescicole seminali, spesso coinvolte in questo tipo di patologia.

La terapia
La terapia dell'eiaculazione precoce sarà causale laddove si riscontrino delle patologie organiche urologiche, neurologiche o altre, suscettibili di miglioramento terapeutico. Nei casi in cui si riscontri inversione del comando alcuni autori hanno riportato buoni risultati con cicli di elettrostimolazione e biofeedback del piano perineale. Nelle forme psicogene sono stati proposti vari schemi terapeutici che associano variamente tra loro anestetici locali in pomata, ansiolitici, antidopaminergici, serotoninergici, neurolettici in parallelo con psicoterapie brevi di tipo cognitivo-comportamentale. Nella causa statisticamente più frequente, l’ipersensibilità del glande, si esegue l’intervento chirurgico di circoncisione con o senza neurotomia, che da in genere risultati molto soddisfacenti.